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少阴三急下的意义和应用_医案心得

分类: 中医师承心得 发布时间: 2017-11-24 15:53

少阴指手少阴心经,足少阴肾经。《伤寒论》中的少阴偏指足少阴肾经。少阴病何缘急下阳明,其意义来源于临床的实践体会,为把这一实践经验上升到理论高度,本文拟从少阴与阳明的生理、病理、证候特点、治疗原则、处方用药、临床疗效入手,略作如下探讨。

少阴肾经与阳明胃经在生理上的联系

《灵枢经校释》:“肾足少阴之脉,起于小趾之下,邪走足心,出于然骨之下,循内踝之后,别入跟中,上腨内,出腘内廉,上股内后廉,贯脊属肾络膀胱;其直者,从肾上贯肝膈,人肺中,循喉咙,挟舌本;其支者,从肺出络心,注胸中。”《素问·平人气象论》说:“胃之大络,名日虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应手,脉宗气也。”虚里即心尖搏动处,说明胃络通心。少阴肾脉从肺出络心,注胸中。由此可知,阳明胃经与少阴肾经在心相交,经脉相连,气血相贯。

肾为先天之本,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发。肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。《灵枢·玉版论》:“胃者,水谷气血之海。”《中藏经》:“胃气壮,五脏六腑皆壮也。”按照五行相生的关系,肾之命门生发阳明胃土,即火生土的关系。

在水液代谢方面,《素问·经脉别论篇》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺;通调水道,下输膀胱;水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”说明水液在胃、肾、膀胱的生理配合下完成其代谢。从而可知,少阴肾经与阳明胃经构成一个以胃络相连,气血相通,五行相生,水液循环,先天生后天,后天养先天,生生不息,如环无端的有机的、密切的联系。

少阴肾经与阳明胃经的病理机制

正因为少阴肾经与阳明胃经生理上的密切联系,病理上往往肾病及胃。《景岳全书·癃闭》说:“小便不通是为癃闭,此最危最急症也。水道不通,则上侵脾胃而为胀,外侵肌肉而为肿,泛及中焦而为呕,再及上焦则为喘,数日不通,则奔迫难堪,必致危殆。”

《伤寒论》320条言:“少阴病,得之二三日,口燥,咽干者,急下之,宜大承气汤。”清代医家钱天来说:“然但口燥咽干,未必即是急下之症,亦又有胃实之证,实热之脉,其见证虽属少阴,而有邪气复聚阳明……为胃家实之证据,方可急下而用大承气汤也。”《医宗金鉴》言:“邪在少阴二三日,即口燥、咽干者,必其人胃火素甚盛,肾水素亏,当以大承气汤急泻胃火以救肾水。若复迁延时日,肾水告竭,其阴必亡,虽下无及也。”本条为肾水竭,阳明燥,既现少阴少尿无尿,癃闭,又现阳明腑实不大便,少阴循咽故现口燥咽干症状。

《伤寒论》321条言:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。” 金代医家张元素说:“夫土实则水清,谓水谷不相混,故自利清水而口干燥,此胃土实热致然也。下利色青,青色肝也,乃肝邪传肾,缘肾之经脉,从肺出络心,注胸中,由是而心下痛,故急下以去实邪,逐肾邪。”清代医家汪苓友说:“少阴之脏本水,经中热极,则迫其水液下流而肾燥,肾愈燥则肠中之物愈坚,以故下利止清水耳。色纯青者,肾将竭而肝木反来侮之,故色青也。心下痛为实,口干燥为热,故与大承气汤以下实热之邪。”

《伤寒论》252条言:“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,以为实也,急下之,宜大承气汤。”“ 目中不了了,睛不和”是邪热深伏,热结于腑的危重症状,必须加以重视。根据《灵枢·大惑论》:“五脏六腑之精气,皆上注于目,而为之精,精之窠为眼,骨之精为瞳子……上属于脑,热邪不燥胃津,必耗肾液。”此证阳热呈亢盛之势,阴液有消亡之虞,故危重如此。治法当采取急下存阴之法,急以大承气汤以泻阳救阴。《伤寒论》321条证属小便少,肾不主水反成尿毒。《重订广湿热论》:“溺毒入血,血毒上脑之候,头痛而晕,视物朦胧,耳鸣耳聋,恶心呕吐,呼吸带有溺臭,间或猝发癫痫状,甚或神昏惊厥,不省人事,循衣撮空,舌苔起腐,间有黑点。”结合《伤寒论》252条,酷似现代医学之肾功能衰竭,尿毒症。

《伤寒论》322条言:“少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。” 少阴主水,五脏之阴非此不能滋,此乃少阴热化,水液枯竭,阳明失濡,无水舟停,水竭土实,燥屎内结,故六七日腹胀,不大便,灼伤真阴,证重势急,其症状应有大便不通,恶心呕吐,口气臭秽,舌暗红紫苔黄燥起芒刺,临床表现似属关格一病。《伤寒论·平脉法》言:“寸口脉浮而大,浮为虚,大为实,在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆。”《诸病源候论》言:“关格是大小便不通之证,以大便不通谓之内关,小便不通谓之外格。”《证治汇补》说:“既关且格,必小便不通,旦夕之间,陡增呕恶,此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降,所以关应下而小便闭不通,格应上而呕吐,阴阳闭绝,一日即死,最为危候。”《寿世保元》说:“溺溲不通,非细故也,其朝不同,便令人呕,名曰关格。”结合病因病机便可悟出,此乃肾功能衰竭之尿毒症,毒素从胃黏膜排泄所致的呕吐。

少阴肾与阳明胃之关系在治疗上的体现

少阴三急下是建立在肾与胃生理病理相互关系的基础之上,尤其在少阴病发展到晚期,表现为肾功能衰竭尿毒症证情时,从急下阳明救治,每多收效奇特,为揭示其奇特的奥妙,阐述其临床意义,滋将临床治验列举如下。

少阴重症(急性肾功能衰竭)急下阳明

刘某,男,48岁,于1987年9月20日初诊。

患者因发热1周就诊,午后体温38.5~39℃,伴上腹痛且胀满,恶心,呕吐,口苦,便秘,尿量减少至400~500ml/d,就诊后查血肌酐810umol/L,尿素氮32mmol/L,体检心肺如常,上腹部压痛,墨菲征阳性,血常规:白细胞数17×109/L,嗜中性粒细胞占85%;B超示胆囊肿大伴有结石;胸片正常。诊断为急性胆囊炎引起急性肾功能衰竭。患者舌苔黄厚腻,脉弦数,证属肝胆郁火闭结,气机失调,清气不升,浊气不降,故先给予通腑清热之剂。《伤寒论》原文322条:“少阳病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。”处方:生大黄30克(后下),枳实15克,川朴10克,芒硝20克,全瓜蒌30克,柴胡10克,黄芩10克,槟榔10克,茵陈30克,红藤30克,赤芍20克,7剂,早晚空腹水煎服,1日1剂。

上方连服7剂后,腑气通畅,热势减缓,恶心好转,尿量增加,腻苔渐化,查血肌酐为380umol/L,尿素氮为18mmol/L。

二诊:处方据上方化裁,加金钱草30克,血丹参30克,石苇30克,泽兰叶10克,服药治疗后热退。

三诊:处方据次方化裁,去柴胡,加太子参30克,丝瓜络10克,白茅根30克,服药1个月后,查血肌酐230umol/L,尿素氮为9.6mmol/L,尿量恢复正常。3个月后查血肌酐150umol/L,尿素氮为7mmol/L。10年后随访,血肌酐稳定在120~150umol/L,尿素氮为7~8mmol/L之间,仍在间断服用中药,病情基本稳定。

少阴化热(流行性出血热)急下阳明

张某,男,52岁,于1996年8月5日出诊。

患者2周前出差后,连日发热,面部潮红如酒醉样,入院治疗后尿量逐渐减少至600ml/d,尿常规检查:蛋白++,红细胞+++,血肌酐由120umol/L上升至450umol/L,尿素氮由8mmol/L上升至23mmol/L,查流行性出血热特异抗体阳性,诊断为流行性出血热。给予速尿200mg静脉点滴后,尿量仅维持在500~600ml,就诊时口干欲饮,恶心,颜面潮红,四日未大便,口气臭秽,腰部酸痛,少尿,舌苔黄腻,脉滑数。《伤寒论》320条言:“少阴病,得之二三日,口燥,咽干者,急下之,宜大承气汤。”少阴病,热损阴津,少阴经循咽喉,津不上承故口燥咽干,然口干欲饮、恶心、面赤乃热及阳明,四日未大便、口气臭秽、苔黄腻,为脏邪传腑,由虚转实,治宜和胃降逆,通腑泄浊。方以大承气汤加减:生大黄15克(后下),芒硝10克(后下),川朴10克,枳实10克,生石膏30克,姜半夏10克,竹茹10克,丹皮10克,栀子10克,丝瓜络10克,通草10克,白茅根30克。

二诊:服上方2周后恶心呕吐减轻,大便1日1次,初头硬黑后黏稠恶臭,舌红苔黄腻,上方加当归20克,血丹参20克,鸡血藤20克,川芎20克,以该方调治1个月后患者尿量增加,尿常规检查:蛋白+,红细胞+,肾功能获得改善,血肌酐降为250umol/L,尿素氮降至12mmol/L。患者遂出院,进行门诊随访治疗。

三诊:次诊方加山药20克,玉米仁20克,服用2个月余,肾功能恢复正常,尿常规检查阴性,随访5年病情基本稳定。

少阴病(肾蕴实邪)急下阳明

张某,男,70岁,于1976年7月16日初诊。

1976年7月初患者发热腹泻,日解20余次。质稀如水,色青黑,稍带黏液。前几年有腰酸乏力病史。这次用抗生素退热,大便次数减少。但又反复呕吐,吐出深咖啡色液体,不欲进食,大便青黑,其味奇臭。诊断为上消化道出血,于1976年7月7日入某医院。入院后仍呕吐不止,进食即吐,色如咖啡,胃脘部胀痛,面部和四肢轻度浮肿,尿量减少。尿检:蛋白++++,血非蛋白氮183mg/L,二氧化碳结合力42.3体积%,肌酐130mg/L,血钾1.75 mmol /L,血钠142mmol/L,氯化物107mmol/L。诊断为慢性肾炎尿毒症,尿毒症性胃炎,上消化道出血。采用补液、纠酸、补钾、止血等措施,出血减少,但仍呕吐不能食,下利清水色青黑,胃脘部胀满,口干燥,不大便,舌红苔黄燥,脉细数而涩。《伤寒论》321条言:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。” 处方:生大黄20克(后下),芒硝10克(后下),枳实10克,川朴10克,旋覆花10克(布包),代赭石30克(先煎),元参20克,姜半夏10克,全瓜蒌30克,当归20克,白芍20克。

西药继用补液、补钾、补钙等措施治疗。

二诊:服上方第2剂后,呕吐已减,第3剂后,大便清水中挟硬块十余枚,其色胶黑,其味奇臭有氨味,复查非蛋白氮降为114mg/L,病有转机,仍以原法跟进。

处方:生大黄15克(后下),芒硝15克(后下),枳实10克,川朴10克,茯苓20克,泽泻10克,石斛10克,川连10克,金银花30克,丝瓜络10克,通草10克,7剂,水煎服,1日1剂。

三诊:胃气振奋,纳食增加,大便稀溏,1日1次。近日觉胸闷不适,晨起时面部轻度浮肿。血压140/90mmHg,血非蛋白氮已降至30mg/L,肌酐1.76mg/L,尿检:蛋白-,上皮细胞0~2,脓细胞0~1,肾图示左侧肾功能曲线分泌段正常,排泄段受阻,右侧肾功能曲线分泌段稍有延缓,排泄段部分受阻,摄X线腹部平片,无阳性结石发现。但食后仍感胃痛,尿少,舌红苔黄,脉细数。治以滋肾水,润肠燥,清解阳明,攻毒存阴。

处方:制大黄10克,川朴10克,枳实10克,全瓜蒌30克,当归20克,生地20克,元参20克,麦冬10克,枸杞20克,鱼腥草20克, 金银花20克。经上方治疗至9月中旬,已无自觉不适之感,尿复查无异常,肾功能正常,出院休养。

结语

少阴肾经与阳明胃经以经络相通,共同完成水液代谢。生理上如此密切相关,病理上往往水竭土燥,故应用少阴肾与阳明胃经相互联系之理论来指导临床实践,是治疗肾衰、尿毒症不可忽视的一个方法。也正是张仲景少阴三急下临床意义之所在。

现代医学研究表明,大黄能改善患者的氮质代谢和营养状态,延缓肾衰发热,能降低尿素氮,血肌酐水平,改善脂质代谢,抑制系膜细胞和肾小管上皮细胞的生长,并发现通过下调c反应蛋白的表达以抑制系膜细胞的增殖,且对肾小管上皮细胞肥大的影响超过对增殖的影响,最终减轻肾小球硬化,延缓肾衰的进程。

《伤寒论》少阴三急下对于肾功能衰竭、尿毒症从阳明论治并且急下阳明,其意义在于毒素从大肠排出体外,减轻体内中毒程度,从而改善肾功能。