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2018年师承/确有专长考试内科知识:肺脓肿的辩证治法

分类: 中医师承试题 发布时间: 2018-03-15 10:50

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  肺脓肿的中医辩证治法:

  【概述】

  肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症,继而坏死形成脓肿。临床以高热,咳嗽,咯大量脓性或臭味痰为特征。可分为原发性肺脓肿和继发性肺脓肿,前者多与吸入有关,好发于肺下叶背段及上叶后段,右侧比左侧更为常见,亦称吸入性肺脓肿;继发性肺脓肿以败血症引起的血液性肺脓肿较多见,也可来源于邻近脏器的直接侵入,如肝阿米巴或隔下脓肿可侵入肺部,引起肺脓肿。病程超过3个月,迁延不愈者为慢性肺脓肿。

  本病多发生于壮年,男性多于女性。肺脓肿早期须积极彻底治疗,一般预后良好。肺脓肿属中医“肺痈”范畴。

  【病因病理】

  肺脓肿的病因为外感风热之邪,侵袭肺卫,或感受风寒之邪,日久不愈,郁而化热,邪热壅遏于肺,热瘀互结而成肺痈。或由于饮食不节,嗜食肥甘辛辣之品,嗜酒过度,滋生湿热成痰,或肺经素有疾热蕴结,或因疲劳过度,肺卫不固,外邪易侵,内外合邪,而致痰热蕴结,形成肺痈。

  病理变化为各种原因导致邪热郁肺,蒸液成痰,邪壅肺络,气血阻滞,而致痰热与瘀血互结,血败肉腐,肺络损伤,脓疡溃破外泄而成痈。其病理演变过程可随病情发展、邪正消长,表现为初期、成痈期、溃脓期及恢复期等阶段。肺痈初期多因风热袭肺、或风寒外袭,肺气郁闭,日久化热,继而邪热壅肺,瘀热互结,蕴酿成痈。热毒充盛,肉腐血败,致使痈脓溃破,而咯吐大量臭脓痰,或因热毒耗伤肺络,而咳吐脓血。病程后期,脓痰排出渐尽,邪毒已趋缓和,同时气阴亦见耗伤,故常见气耗阴伤的病理变化,形成虚实夹杂之证候;若脓毒破溃之后,邪毒未尽,正虚邪恋,则病情迁延反复,日久难愈,气阴两伤的表现更为突出。

  【诊断要点】

  1.突发畏寒,高热,咳嗽,大量腥臭脓痰。

  2.血白细胞计数及中性粒细胞数增高。

  3.X线检查,胸片示大片浓密阴影,中间有脓腔及液平面。

  【辩证分型】

  1.初期症状:恶寒发热,咳嗽,咯白色黏沫痰,痰量日渐增多,胸痛,咳则痛甚,呼吸不利,口干鼻燥。舌红,苔薄黄,脉浮滑数。

  证候分析:风热袭表犯肺,表卫失和,正邪交争,故恶寒发热;风热犯肺,肺气失于宣肃,而见咳嗽咯痰,呼吸不利;风热袭表犯肺,气不布津,故见痰白黏,且痰量日渐增多;风热上受测口干鼻燥;肺络阻滞,不通则痛测见胸痛,咳则痛甚;舌红,苔薄黄,脉浮滑数为风热外袭之征象。

  2.成痈期症状:壮热不退,时时振寒,汗出,咳嗽气急,咯吐黄稠脓痰,气味腥臭,胸胁疼痛,转侧不利,口干烦躁。香红,苔黄腻,脉滑数。

  证候分析:邪热由表入里,热毒内盛,正邪交争,故壮热,振寒,汗出;热毒壅肺,肺气上逆,肺络不和,则咳嗽,气急,胸痛;痰浊瘀热郁蒸成痛,则咯吐脓痰腥臭;邪热扰心,热上津液,则烦躁,口干;舌红,苔黄腻,脉滑数为热势亢盛之象。

  3.溃脓期症状:咯吐大量脓痰,或痰液黏稠,或痰血相兼,腥臭异常,胸中烦闷疼痛,甚则气喘不能平卧,身热面赤,口渴喜饮。舌红,苔黄腻,脉滑数。

  证候分析:血败肉腐,痈脓内溃外泄,故咯吐大量腥臭脓痰、血痰;脓毒蕴肺,肺气不利,肺脉瘀阻,而见胸中烦闷疼痛,气喘;肺络受损,故而咳痰带血;

  热毒内蒸,热耗津液,故身热面赤,口渴喜饮;舌红,苔黄腻,脉滑数为毒热内蕴之征象。

  4.恢复期症状:身热渐退,咳嗽减轻,咯吐脓血渐少,臭味亦减,痰液转为清稀,或有胸胁隐痛,乏力气短,自汗盗汗,心烦口干。舌红,苔薄黄,脉细数无力。

  证候分析:脓溃之后,邪毒已去,故热降咳轻,脓痰日少,痰转清稀;热毒蕴肺日久,耗伤气阴,而见气短乏力,自汗盗汗,口干心烦;肺络损伤,溃处未敛,故胸胁隐痛;青红,苔薄黄,脉细数无力,为气阴两伤,余邪未尽之征。

  【分型治疗】

  1.初期治则:疏风宣肺,清热解毒。

  方药:银翘散加减。

  连翘20克金银花12克竹叶6克芦根30克桔梗6克杏仁12克牛蒡子12克白茅根30克薄荷9克荆芥9克甘草6克随症加减:热势较重者,加黄芩15克、鱼腥草30克,以加强清热解毒的作用;伴头痛,加菊花9克、白芷12克,以清利头目;咳痰量多者,加瓜萎15克、象贝12克,以化痰止咳;胸痛甚者,加郁金12克、桃仁12克,以化瘀通络止痛。

  2.成痈期治则:化瘀消痈,清肺解毒。

  方药:《千金》苇茎汤加味。

  芦根30克白茅根30克薏苡仁30克冬瓜仁15克桃仁12克桔梗6克杏仁10克金银花15克连翘20克黄芩12克黄连6克甘草6克随症加减:咯痰黄稠者,加桑白皮12克、瓜蒌12克、射干9克,以清肺化痰;热毒瘀结,痰味腥臭严重者,加犀黄丸清热化痰,以凉血消瘀;便秘者,加大黄12克(后下)、积实9克,以清热通腑;伴咯血者,去桃仁,加丹皮12克、三七粉3克(吞),以凉血止血。

  3.溃脓期治则:清热解毒,化痰排脓。

  方药:加味桔梗汤加减。

  桔梗15克甘草9克象贝12克金银花15克薏苡仁30克葶苈子15克白及15克陈皮9克桃仁10克芦根30克随症加减:咳痰脓出不畅者,加皂角刺12克,以化痰排脓;无力咳痰者,加黄芪30克,以益气扶正,托毒排脓;咳血量多者,选加藕节9克、丹皮12克、白茅根30克、三七粉3克(吞),以加强凉血止血;便秘者,加生大黄9克(后下),以清热通腑。

  4.恢复期治则:清热养阴,益气补肺。

  方药:沙参清肺汤加减。

  北沙参15克太子参15克麦冬12克百合12克杏仁12克象贝12克生黄芪30克薏苡仁30克冬瓜仁20克桔梗10克白及12克甘草6克随症加减:血虚者,加当归9克,以养血和络;

  阴虚重者,加玉竹12克,以养阴润肺;脓毒不尽,咳吐脓血未愈者,加鱼腥草30克、败酱草15克、金银花15克、连翘15克,以解毒排脓,扶正祛邪。

  【中成药】

  1.银翘解毒片每次4片,每日3次。用于肺脏肿初期。

  2.祛痰灵口服液每次30毫升,每日3次。功能清肺化痰。

  【简便方】

  1.金银花15克、连翘15克、蒲公英30克、鱼腥草30克、芦根30克、白茅根30克,水煎服,每日1剂,分2次服。用于肺脓肿成痛期、溃脓期,功能清热解毒,化痰排脓。

  2.白及200克、象贝50克、百合50克,共研细末,早晚各服6克,用于肺脓肿恢复期,功能敛肺养阴化痰。

  【其它疗法】

  针灸疗法:取大椎、合谷、曲池、外关、尺泽、鱼际穴,用泻法,功能透邪泄热,适用于肺脓肿初期;成痈期、溃脓期选用合谷、尺泽、肺俞、大椎、期门、膻中、内关穴,用泻法,可祛邪泄热;恢复期选用肺俞。

  尺泽、气海、太溪、天门、复溜穴,用平补平泻法,功能扶正祛邪。

  超声雾化:用桔梗、川贝、黄芩、瓜萎皮、甘草各15~20克,鱼腥草30~50克,加水400毫升,浓煎成100毫升,每次20毫升,兑入蒸馏水20毫升,作超声雾化吸入,每日l~2次。配合体位引流,排脓祛痰效果更好。

  食疗法;白木耳红枣羹:取白木耳50克、红枣15枚,加适量水炖煮至木耳呈糊状,加冰糖适量即可,功能润肺补虚,适用于肺脓肿恢复期。

  【注意事项】

  1.根治上呼吸道、口腔的感染,以防止污染分泌物误吸入肺部而诱发本病。

  2.积极治疗皮肤疖痛或肺外化脓性病灶,以预防血液性肺脓肿的发生。